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肺癌的早期诊断

发布时间:2014-07-11 点击次数:5651


  肺癌已成为人类癌症死亡的主要原因之一,在我国,肺癌是第一大癌症,超过癌症死亡率的20%,且发病率及死亡率增长迅速。肺癌的预后与诊断是的临床分期密切相关,0期肺癌患者术后5年生存率为90%,Ia期肺癌患者术后5年生存率位60%,而II-IV期的病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下。因此,争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”,是降低肺癌死亡率的重要措施。近年来,由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展,肺癌早期诊断的阳性率有了一定的提高,主要方法包括:

       1、影像学检查
      
        胸部X线检查发现结节的敏感性限度是直径1cm,而此时肿瘤已超过109个细胞,可能已经侵犯支气管上皮和血管上皮。同普通X线或传统断层相比,CT在发现外周肺病变方面更加有效。低剂量CT对周围型肺癌检出率高,而在小的中心结节方面则敏感性差,甚至漏诊。另一方面,低剂量CT对肺内小结节的检出仍存有缺陷,如Diedrich报道螺旋CT对肺内<6mm结节的敏感性为60%;结节≥6mm时敏感性为95%,对≥6mm的肿瘤病变敏感性为100%。CT在发现外周肺小结节方面具有优越性,而外周恶性结节大多是腺癌。因此,通过CT-外科-病理对照研究,可以了解到外周小肿瘤得生物学和病理学以及临床病症。但是CT在肺部疾病定性方面缺乏特异性的征象,特别对于不含钙化和脂肪成分的软组织肿块,定性困难。

        正电子发射断层扫描在肺癌病人术前分期中已作为一种实用的成像手段。CT成像提供病变的解剖和形态学信息,而18氟-2脱氧葡萄糖PET成像提供CT不能确定的生理和代谢性信息,其敏感性为95%,特异性为85%。然而PET只能在结节≥6mm的情况下有效,在诊断小结节时则无帮助。此外,与低剂量CT相比,FDG-PET更加昂贵和费时;因而它在无症状高危人群中早期诊断肺癌的应用价值还有待进一步评估。

        2、痰细胞病理学检查

        自1930年起,痰细胞学检查被应用于肺癌的诊断。痰细胞学检查,特别是多次痰检,对诊断起源于大气管的中心性肿瘤,如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤,如腺癌,特别是直径<2cm者,仅偶尔可被痰检发现却有重要意义,因为目前腺癌发病率以逐年上升。痰检筛查早期肺癌的敏感性是20%-30%。痰细胞学在肺癌检查上的最大优势在于无创,被检查者易于接受,它可以用来发现肺癌,但其最大的局限性在于,对于早期肺癌存在着无法定位进而无法治疗的问题(即无法确定脱落的肺癌细胞来自肺何段、何叶,甚至左肺或右肺)。而且,痰细胞学的阳性率仍有待提高。

        3、支气管内镜检查

        白光支气管镜(WLB)在诊断癌前病变方面受到限制,因为这些病变仅为数层细胞(0.2-1mm),肉眼难以判断异常。为解决这一问题,荧光内镜(LIFE)应运而生。已有数项研究比较LIFE和WLB在肺侵袭前和早期侵袭性病变诊断方面的正确性和特异性。有研究报告LIFE敏感性38%,而特异性56%,在诊断侵袭前和早期侵袭性病变方面,LIFE结合WLB可明显提高癌前病变和原位癌的检出率,敏感性为67%-93%,特异性为21%-66%。LIFE在肺癌高危人群的筛查和随访中可能起重要作用,但是否可减少肺癌死亡率还不清楚。LIFE系统本身只是WLB的一种改进,为一种特殊的支气管镜检查方法,因此其检查范围也只局限与肺段口以近的支气管黏膜而无法检出周围性肺癌。
 
        4、分子病理学检查

        肺癌的发生发展是一个多基因参与、多阶段发生、长时间形成、及其复杂的病变过程。从理论上讲,分子病理学改变贯穿了人肺癌变的全过程,因此,它们应该作为监测肺癌发生发展的指标。迄今已经报道的肺癌相关分子病理学异常包括:染色体畸变——异倍体;2p、9p、8p、17p上的等位基因缺失;myc、cyclnD1和bcl-2基因表达上调;p53、ras基因突变;p16、MGMT基因异常甲基化;hnRNPA2/B1抗原过表达,等等。

        目前的医学科学手段尚不足以准确的、及时的认识癌变发生初期的分子病理学改变及其基本规律,加之取材困难,是肺癌早期诊断困难的关键。因而,采用痰、外周血等无创或微创样品检测肺癌特异性分子标志已经成为研究热点。

         5、小结

        根据前述对目前用于肺癌早诊的几种主要方法优势和局限性的分析,仅仅采用某一两种方法进行诊断,都存在对早期肺癌漏诊的可能。把ThinPrep痰细胞学、低剂量螺旋CT和LIFE检查结合应用,辅以分子病理学分析,可形成一个比较完整的早期肺癌诊断体系。目前仍存在的问题有:1、侵袭前和早期恶性病变的形态学标准,高危人群中侵袭前病变的自然病程,2、早期肺癌如原位癌和壁内型癌的CT诊断,3、痰细胞学的阳性率仍需提高,4、肺癌特异性分子标记物的发现等等。因此,需要有计划的进行肺癌早诊研究,筛选出方法简便、灵敏性和特异性比较可靠的肿瘤标记物,在分子水平辅助肺癌早期诊断,进而促使临床医生研究和探索对早期肺癌及其癌前病变的治疗和处理,达到早诊促进早治,早治促进肺癌治愈率提高的根本目的。